Autorizo a la agencia de seguros ALTUS, ASISTENCIA LATINA USA LLC y a sus agentes de seguros certificados quienes actúan en representación del Mercado de seguros médicos facilitado por el gobierno federal. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a la Agencia mencionada anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente, web y por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:
- Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente.
- Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de salud calificado del Mercado u otros programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como ACA, Medicaid, Medicare y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado.
- Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, renovación, según sea necesario;
- Responder a consultas del Mercado sobre mi solicitud de plan médico.
Entiendo que el Agente firmante no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y utilizar mi PII para los fines indicados anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será verdadera a mi leal saber y entender. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo requerido en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción.
Confirmo que autorizo en el momento que sea necesario que el agente firmante se comunique conmigo de manera telefónica, por la app de la agencia, mensaje de texto o correo electrónico, en los siguientes casos:
- Cancelación o terminación del plan.
- Cambio de agente no autorizado.
- Solicitud de documentos migratorios o de ingresos.
- Cualquier novedad en mi plan elegido.
Entiendo que mi consentimiento permanecerá vigente hasta que lo revoque o modifique de manera [escrita o telefónica], ya que el registro de mi voz hace la vez de mi firma.